Leitlinie zur Endoskopie bei PSC erschienen - Welche Rolle hat die ERCP?

Zwei europäische Fachgesellschaften, eine im Bereich Endoskopie (European Society of Gastrointestinal Endoscopy - ESGE) und eine im Bereich von Lebererkrankungen (European Association for the Study of the Liver - EASL), haben eine gemeinsame Leitlinie zur Rolle der Endoskopie bei der Behandlung der Primär Sklerosierenden Cholangitis (PSC) veröffentlicht.

02.05.2017

Darin empfehlen sie für die Erstdiagnose die Magnetresonanzcholangiografie (MRC). Die ERCP sollte erst erwogen werden, wenn MRC plus Leberbiopsie entweder kein klares Ergebnis bringen oder kontraindiziert sind, also nicht durchgeführt werden sollten, oder wenn die Gallengänge zugleich behandelt werden sollen, was nur bei der ERCP zu leisten ist.

Auch für die weitere Beobachtung im Krankheitsverlauf sei stets zuerst an die MRC und erst in zweiter Linie an die ERCP zu denken.

 

Die beiden Fachgesellschaften sprechen sich für Probenentnahmen (Bürstenzytologie, Biopsien) aus den Gallengängen in folgenden Fällen aus: erstens wenn sich klinische Symptome (Gelbsucht, Cholangitis, Juckreiz) verschlechtern, zweitens wenn Gallenenzyme rasch ansteigen und drittens, wenn sich eine neue dominante Striktur (eine längere Engstelle mit weniger als 61 mm Durchmesser in einem der großen Gallengänge) gebildet hat oder wenn in einer MRC deutlich wird, dass eine bereits bestehende dominante Striktur fortgeschritten ist.

Auch sollte eine endoskopische Behandlung mit Probenentnahme durchgeführt werden, wenn die Betroffenen Symptome zeigen, bei denen davon auszugehen ist, dass sie sich nach einer Behandlung im Rahmen einer ERCP bessern.

Die Entscheidung, ob dabei eine Weitung mit einem Ballon (Ballondilatation) oder der Einsatz eines kleinen Röhrchens (Stent) zur Offenhaltung der Gallengänge zum Einsatz kommen, soll den Ärzt(inn)en überlassen bleiben, die die ERCP durchführen. Die Stents sollten dann ein bis zwei Wochen später wieder entfernt werden.

 

Eine wiederholte endoskopische Behandlung einer dominanten Striktur sollte durchgeführt werden, wenn diese Struktur als Ursache für wiederkehrende Krankheitssymptome (Cholangitis, Juckreiz) angesehen wird und die vorangegangene Weitung bei der Patientin oder dem Patienten zu zufriedenstellenden Ergebnissen geführt hat.

ERCPs sollten bei PSC-Betroffenen nur von erfahrenen Untersucher(inne)n durchgeführt werden. Vor der ERCP sollten routinemäßig vorbeugend Antibiotika gegeben werden.

 

Eine Verdachtsdiagnose auf Gallengangkrebs (Cholangiokarzinom - CCA) sei bei allen Betroffenen zu stellen, wenn sich die Cholestase verschlechtere, die Person Gewicht verliere, der Laborwert des CA19-9 steige und/oder eine neue fortschreitende dominante Striktur auftrete. Dann sollten wiederum Proben (Bürstenzytologie, Biopsien) genommen werden, um die Diagnose zu prüfen und ggf. das Krebsstadium festzustellen. Sollten die Ergebnisse der untersuchten Proben nicht klar sein, schlagen die beiden Fachgesellschaften eine erneute Untersuchung mit FISH-Technologie (fluoreszierende Bildgebung) vor. In ausgewählten Fällen könnten weitere Untersuchungen sinnvoll sein, z.B. der endoskopische Ultraschall.

 

Schon zum Zeitpunkt der PSC-Diagnose sollte eine vollständige Darmspiegelung durchgeführt werden. Bei Patienten, die eine PSC und zugleich eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED)  haben, sollten jährliche Überwachungskoloskopien durchgeführt werden. Falls keine CED vorliegt, sollte die nächste Darmspiegelung nach fünf Jahren erfolgen, beim Auftreten von Symptomen am Darm auch früher. Bei jeder Darmspiegelung sollten aus allen Darmabschnitten Proben entnommen werden.

Falls sich sichtbare Läsionen im Darm zeigen, sollten sie operativ entfernt werden. Falls dies nicht vollständig möglich ist, sollte der gesamte Dickdarm entfernt werden (Proktokolektomie). Auch bei fortgeschrittenen Veränderungen (High grade Dysplasie - HGD), die von zwei Patholog(inn)en unabhängig voneinander bestätigt werden, wird zur Entfernung des gesamten Dickdarms geraten. Bei nicht sichtbaren Veränderungen mit einem geringen Veränderungsgrad (Low grade Dysplasie LGD), sollte eine erneute Darmspiegelung nach drei Monaten mit Chromoendoskopie durchgeführt werden. (IS)

 

Quelle:

Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline.

J Hepatol. 2017 Apr 13. pii: S0168-8278(17)30108-3. doi: 10.1016/j.jhep.2017.02.013.

URL: www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(17)30108-3/fulltext

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