Aktuelle Aspekte zur Lebertransplantation

Prof. Dr. G. Otto, Mainz, Bundestreffen des AK-PSC 2000

Bei Nieren- und Lebertransplantation hat der Mangel an geeigneten Spenderorganen zu alternativen Verfahren der Organgewinnung geführt. Bei der Lebertransplantation sind das vor allem die Leberteiltransplantation und die Verwandtenspende. Ein Teil der Lebern hirntoter Patienten eignen sich für das Verfahren des in-situ-Splitting. Die beiden so gewonnenen Leberhälften können auf zwei Patienten transplantiert werden, wobei jedoch eine kritische Lebermasse benötigt wird. Mit diesem Verfahren ist die Verwandten-Leberspende technisch absolut identisch: Es wird hier bei einem nahen Verwandten ein Leberteil - meist die rechte Hälfte - operativ entfernt und transplantiert. Diese Vorgehensweise ist stark durch ethische Kontroversen belastet. Besonders gilt das für Patienten mit Lebertumoren. Durch Leberteil- und Verwandten-Transplantation konnte die Transplantationsrate in Deutschland bei rückläufigen Spenderzahlen konstant gehalten werden.

Seit etwa 2 Monaten wird bei allen Organtransplantationen die Verteilung der Transplantate nach den Vorgaben des deutschen Transplantationsgesetzes vorgenommen: Erfolgsaussichten und Wartezeit sind danach entscheidend, wer ein Organ erhält. Alle in Deutschland wartende Patienten befinden sich auf einer gemeinsamen Warteliste für das entsprechende Organ. Bei der Lebertransplantation erhält jeder Patient in Abhängigkeit von seiner Wartezeit, dem Stadium der Erkrankung und der Nähe zum Organentnahmeort (Ischämiefaktor) Punkte zugeteilt. Derjenige Patient, der deutschlandweit die höchste Punktzahl besitzt, erhält die Leber, gleichgültig in welchem Zentrum er gemeldet ist. Dieses Allokationssystem wird dazu führe, daß mehr Patienten als noch vor kurzer Zeit mit weiter fortgeschrittener Erkrankung transplantiert werden. Dabei ist eine geringfügige Verschlechterung der Lebertransplantationsergebnisse zu erwarten, was aber nicht unbedingt dazu führen muß, daß sich die Gesamt-Überlebenschance eines Transplantationskandidaten verschlechtert. Das erklärt sich wie folgt: Patienten im Frühstadium einer Erkrankung haben im Durchschnitt bessere Überlebenschancen, wenn die Transplantation solange aufgeschoben wird, bis ein fortgeschrittenes Stadium (Child C) erreicht ist. Dieser Zusammenhang wird anhand der Zirrhose bei Virushepatitis und bei äthylischer Zirrhose erläutert.

Bei einigen Erkrankungen, so auch bei der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) sind die Zusammenhänge noch komplexer: Spontanverlauf der Erkrankung, Risiko der Entstehung eines Karzinoms, Transplantationsrisiko und Rezidiv der Grunderkrankung bestimmen die Prognose. Wir vertreten die Ansicht, daß eine Transplantation gerechtfertigt ist, wenn 1. bei nicht mehr dilatierbaren Gallengängen Cholangitis und Ikterus zunehmen oder wenn 2. die fortgeschrittene Zirrhose hiezu zwingt. Die Karzinomprophylaxe ist keine Transplantationsindikation. Die bei Patienten mit PSC meist vorhandene Colitis ulcerosa (Cu) beeinflußt den Verlauf der PSC nicht. Bei PSC-Patienten wurde jedoch ein geringfügig höheres Risiko kolorektaler Karzinome beobachtet. Nach Lebertransplantation ist nicht mit einem günstigeren Verlauf der Cu zu rechnen.

Seit einiger Zeit stehen Alternativen bei der immunsuppressiven Therapie zur Verfügung, die in der Regel nur zum Einsatz kommen, wenn die beiden Standardpräparate Sandimmun und Prograf zu schwer behandelbaren Nebenwirkungen geführt haben. Es sind hier vor allem MMF und Rapamycon zu nennen. Für die Induktionstherapie werden außerdem monoklonale Antikörper eingesetzt. All diese Präparate haben jedoch nicht zu einer wesentlichen Reduzierung der Abstoßungsgefahr beigetragen und an der Notwendigkeit einer ständig erforderlichen immunsuppressiven Therapie grundsätzlich nicht geändert.