Bauchredner 4/2008: Medikamente in der Behandlung der CED

Crohn und Colitis sind nicht heilbar, weder auf konservativem Weg mit Medikamenten, noch durch die Chirurgie. Bei der Therapie mit Medikamenten muss zwischen der Einleitung einer Remission und deren Erhaltung unterschieden werden. Die Remissionserhaltung ist bei einigen Patienten nur durch eine Dauertherapie möglich. Der Remissionserhalt kann auch mit Lebensstiländerungen (Nichtrauchen) unterstützt werden.

Traditionell werden in der Therapie stärker wirkende, aber auch nebenwirkungsreichere Medikamente erst eingesetzt, wenn schwächer wirkende nicht ausreichen. Mit der Einführung der hochwirksamen, aber möglicherweise auch nebenwirkungsreichen „Biologicals“ stellt sich die Frage, ob nicht umgekehrt mit hoch wirksamen Medikamenten begonnen werden soll, um einen schnelleren Therapieerfolg zu erreichen. Letztlich ist diese Frage noch nicht zu beantworten, weil Messgrößen fehlen, um den stärkeren oder schwächeren Krankheitsverlauf, der eine solche Strategie sinnvoll oder überflüssig machen würde, vorherzusagen. Eine aktuelle Studie zeigt, dass in der Dauertherapie beide Strategien gleiche Ergebnisse erzielen.

Compliance/Adherence (Therapietreue) ist ein wichtiger Faktor für den Therapieerfolg bei der Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen. Nicht eingenommene Medikamente können auch nicht wirken. Dennoch ist die Rate der nicht therapietreuen Patienten hoch. Gründe für die mangelnde Therapietreue können in der Krankheit (z.B. weniger Compliance in der Remission), in der Therapie (z.B. Dosierungsform) oder in der Person des Patienten begründet sein (z.B. weniger Compliance bei jungen Singles), es gilt aber auch: Die mangelnde Therapietreue ist kein Problem des Patienten, sondern ein Problem der Arzt-Patienten-Beziehung. Eine partnerschaftliche Arzt- Patienten-Beziehung ist eine wichtige Voraussetzung für die Therapietreue.

Gerade bei chronischen Erkrankungen wollen viele Patienten gut über die lebensbegleitende Erkrankung informiert sein, auch, um in Zusammenarbeit mit dem Arzt die schulmedizinische wie komplementäre Therapie mitzugestalten. Oft macht aber die Fülle der Informationen die Bewertung schwierig. Für die Diagnostik und Therapie der Erkrankungen gibt es als wissenschaftlich fundierte Orientierungshilfe die „Leitlinien“, für Crohn und Colitis auch in einer für den Patienten verständlichen Version. Bei einer Leitlinie handelt es sich nicht um eine rechtlich verbindliche Richtlinie, sondern um eine Orientierungshilfe im Sinne von Handlungsempfehlungen und Entscheidungsvorschlägen, die Orientierung für die individuelle Therapie des individuellen Patienten geben.

„Hast Du Deine Tabletten eigentlich heute schon genommen?“ Diese Frage war lange Zeit in unserer Familie ein Satz mit vielen Nebenwirkungen. Eines unserer Kinder hat seit acht Jahren Morbus Crohn. Stellten wir diese Frage, sahen wir des Öfteren genervte und hochgezogene Augenbrauen, stellten wir sie nicht, wurden Tabletten auch schon einmal vergessen. Und die Reaktion auf diesen Satz war eigentlich stets die gleiche, wie auf die Frage „Hast Du Dein Zimmer aufgeräumt?“ ...

Steroide sind ein wirksames Medikament zur Bekämpfung des akuten Schubes, aber sie rufen auf Dauer unerwünschte Nebenwirkungen hervor. Die können verringert werden, wenn das Medikament nicht „systemisch“ als Tablette, deren Wirkstoffe über Magen/Darm und die Leber in das Blut gelangen, gegeben wird, sonder lokal, „topisch“ am Ort der Entzündung, mit Einläufen, Rektalschäumen oder Tabletten, deren Wirkstoffe gezielt an einem bestimmten Punkt des Darms freigesetzt werden. Leider können nur bestimmte Entzündungsorte so erreicht werden, sind andere betroffen, muss zum systemischen Standardmedikament gegriffen werden.

Aminosalyzilate (5-ASA) wie Mesalazin sind die Standardmedikation in der Behandlung leichter bis mittelschwerer Formen der akuten Colitis ulcerosa. Die Wahl des Mittels hängt von dem durch die Galenik (Arzneiform) beeinflussten Wirkort ab. Beim Morbus Crohn gilt Mesalazin wegen der nicht überzeugenden Wirksamkeit nicht als Mittel erster Wahl. Mesalazin scheint aber eine sehr wirksame Substanz für die Chemoprävention (Krebsvorbeugung durch Medikamente) des kolorektalen Karzinoms zu sein.

Bei Patienten, die nicht ausreichend und dauerhaft auf die Basismedikamente ansprechen sowie bei Patienten mit ausgeprägtem Dünndarmbefall oder einem von Beginn an schweren Krankheitsverlauf sollte im nächsten Schritt eine immunsuppressive Therapie eingeleitet werden. Da das Immunsystem durch diese Medikamente heruntergeregelt wird, muss sie eng durch qualifizierte Ärzte überwacht werden, um Nebenwirkungen einzuschränken. Am häufigsten findet Azathioprin/6-Mercaptopurin in der Therapie Verwendung. Wird das nicht vertragen oder wirkt nicht, stehen auch Methotrexat, Cyclosporin und Tacrolimus zur Verfügung, deren Einsatz aber, soweit sie nur in anderem Zusammenhang zugelassen sind, teilweise vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen abgesegnet werden muss.

Bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen werden derzeit Antikörper als einzig zugelassene Biologika eingesetzt. Die aktuellen Leitlinien zur Therapie des Morbus Crohn sehen vor, dass die anti-TNF--Antikörper eingesetzt werden, wenn Kortison oder Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat) nicht den erwünschten Effekt zeigen und wenn eine Operation nicht sinnvoll ist. Für die Colitis ulcerosa empfiehlt die europäische Leitlinie Infliximab als ein mögliches Medikament bei steroidresistenten Verläufen oder bei unzureichendem Ansprechen auf Immunsuppressiva. Weitere Biologika für CED sind geplant.

Bei CED geht man heute von einer Überaktivierung des Immunsystems aus, bei der Immunreaktion des Darmes über ihr eigentliches Ziel hinausschießt. Eine Therapie mit Immunsuppressiva unterdrückt die Immunreaktion. Damit trifft sie aber nicht nur aus dem Ruder gelaufene Immunreaktionen, sondern auch alle anderen, nützlichen Abwehrreaktionen. Deswegen sind diese Immunsuppressiva zwar gut zur akuten Therapie im Schub, aber wegen der schweren Nebenwirkungen nicht zur Langzeittherapie von CED geeignet. Um Nebenwirkungen zu minimieren und dauerhaft wirksame Behandlungen zu entwickeln, arbeitet man in der Forschung an der Verfeinerung der immuntherapeutischen Methoden, die gezielter gegen die Auslöser einer Krankheit vorgehen sollen. Darüber berichtet dieser Artikel.

Interview mit Prof. Dr. Wolfgang Stremmel Der Darm ist eine der Kontaktflächen des Körpers zur Außenwelt (Nahrungsbestandteile, im Darm lebende Bakterien u.a.). Eine Schutzbarriere zwischen Darminneren und Körperinneren bildet die Darmschleimhaut (Mukosa). Diese Barriere ist bei den CED-Betroffenen defekt, eine Ursache für die Entzündung. Bisherige Standardtherapien haben die Krankheitssymptome bekämpft, nun wird auf Grundlage der neuen Erklärungsmodelle der Erkrankungen verstärkt nach Therapieformen gesucht, die die Ursachen bekämpfen. Das im Lecithin vorhandene Fett Phosphatidylcholin ist in der Mukosa der Cu-Erkrankten weniger vorhanden als bei Gesunden. Die Gabe von Phosphatidylcholin führt zur Heilung der Mukosa. Die notwendige gezielte Abgabe des Phosphatidylcholin im hinteren Dünndarm macht eine spezielle Arzneiform nötig, für die Anfang 2009 Zulassungsstudien beginnen.

Viele Patienten haben den Wunsch nach einer naturnahen Therapie. Dem kommt der Einsatz von Pro-, Prä- und Synbiotika entgegen, zumal diese als Nahrungsergänzungsmittel stark beworben werden. Wissenschaftlich gesichert ist aber nur der Einsatz von E. coli Nissle Stamm 1917 (das als Mittel der zweiten Wahl auch Aufnahme in die Leitlinie der DGVS gefunden hat) in der Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa und von VSL#3 in der Verhinderung einer Pouchitis und bei Patienten mit chronischer Pouchitis in der Remissionserhaltung.

Wie die Gabe von Phosphatidylcholin/Lecithin, das in der Dickdarmschleimhaut von Colitis-Patienten vermindert ist, zur Stärkung der Darmbarriere dienen soll, versucht der Therapieansatz mit Defensinen, körpereigenen Antibiotika, die bei Crohn-Patienten mit Dünndarmbefall vermindert vorkommen, einen kausalen, also an den Ursachen der Erkrankung ansetzenden Therapieweg. Leider ist die praktische Umsetzung der theoretischen Erkenntnisse in Arzneimittel und Therapiestrategien langwierig und aufwendig, so dass bis zu praktisch nutzbaren Ergebnissen der direkten Beeinflussung der Immunabwehr noch Zeit vergehen wird.