Wie ist die Prognose für Patienten mit chronischen Darmerkrankungen?

Wie ist die Prognose für Patienten mit chronischen Darmerkrankungen?

Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen verlaufen typischerweise in Schüben. Es können Verlaufsformen mit jahrelangen Ruhephasen vorkommen. Aber auch chronisch aktive Verläufe mit Einsatz vieler Medikamente, zahlreichen Operationen und frühzeitiger Berentung sind möglich.

Allerdings ist das Überleben von Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa aufgrund der heute zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten gegenüber der Normalbevölkerung kaum eingeschränkt. Bei Patienten mit Colitis ulcerosa ist für die Prognose die Ausdehnung der Erkrankung bedeutsam. Patienten mit ausschließlichem Befall des Enddarmes (Proktitis) haben keine eingeschränkte Lebenserwartung. Patienten mit einer Entzündung des gesamten Dickdarmes haben aufgrund der höheren Operationswahrscheinlichkeit (mit möglichen operativen Komplikationen) und des Risikos der Entstehung eines Dickdarmkrebses eine etwas erhöhte Sterblichkeit im Vergleich zur Normalbevölkerung. Die 10 Jahres-Überlebensrate beträgt bei Linksseitenkolitis 96 % und bei Pankolitis 93 %.

Die Patienten mit Morbus Crohn haben eine 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 96 % gegenüber der Normalbevölkerung. Den günstigsten Verlauf weisen jene Patienten auf, bei denen bis zur ersten Operation ein langer Zeitraum verstreicht. Sehr wichtig für den Verlauf bei Morbus Crohn ist das Rauchen. Schubhäufigkeit, Operationswahrscheinlichkeit und erforderliche Immunsuppression sind bei rauchenden Morbus Crohn Patienten um das Doppelte im Vergleich zu den nichtrauchenden Patienten erhöht. Daher muss bei Patienten mit Morbus Crohn unbedingt auf eine Rauchentwöhnung hingewirkt werden.

Neben den Daten zum Überleben mit der chronisch entzündlichen Darmerkrankung sind für die Betroffenen aber auch Fragen von Ausbildung, Arbeit und Lebensqualität von entscheidender Bedeutung. Die Arbeitsfähigkeit bei Colitis ulcerosa stellt sich nach den Ergebnissen zweier 1994 und 1995 veröffentlichten Studien aus Dänemark etwas günstiger als bei Morbus Crohn Patienten dar. Danach scheint es für Colitis ulcerosa gegenüber der Normalbevölkerung keine verminderte Arbeitsfähigkeit zu geben. Innerhalb eines Jahres können 90 Prozent der an Colitis ulcerosa Erkrankten einer Arbeit nachgehen, nach 15-jähriger Erkrankungsdauer sind es immerhin noch 86 %. Bei Patienten mit Morbus Crohn können 80 Prozent der Betroffenen innerhalb eines Jahres arbeiten. Nach 15 Jahren Erkrankungsdauer sind aber 15 Prozent der Morbus Crohn Patienten aufgrund ihres Krankheitsverlaufes berentet. Dieses Ergebnis bezieht sich auf Patienten, die im Zeitraum 1962 bis 1987 in der Region Kopenhagen an Morbus Crohn erkrankten. Es ist davon auszugehen, dass angesichts erheblich verbesserter therapeutischer Möglichkeiten heute Erkrankte eine demgegenüber noch erheblich bessere Chance auf volle Arbeitsfähigkeit haben.

Durch keine Statistik zu erfassen, aber für den Betroffenen von essentieller Bedeutung sind die vielfältigen Einschränkungen im persönlichen Leben (Freizeitaktivitäten wie Kino, Theater, Reisen, Sport). Alles muss genau geplant werden, die Angst vor unerwünschtem Stuhlgang verhindert viele Aktivitäten. Außerdem ist es in unserer Gesellschaft nicht leicht mit einer chronischen Krankheit seinen Platz (insbesondere seinen Arbeitsplatz) zu finden.

Gibt es ein erhöhtes Darmkrebsrisiko für Patienten mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn?

Die Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, insbesondere die Patienten mit einer Colitis ulcerosa, gehören zu den Risikogruppen, ein kolorektales Karzinom (Darmkrebs) zu entwickeln. Schwierig ist es, geeignete Überwachungsstrategien zu entwickeln, um frühzeitig ein mögliches Karzinom zu erkennen.

Für die Colitis ulcerosa gilt es als gesichert, dass die Ausdehnung der Erkrankung einen Risikofaktor für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms darstellt. Erreicht die Entzündung die linke Flexur nicht (Proktitis, distale Kolitis), liegt kein erhöhtes Krebsrisiko vor. Hingegen weisen die Linksseitenkolitis (Entzündung bis zur linken Flexur), die Subtotale Kolitis (Entzündung über die linke Flexur hinaus) bis hin zur Pancolitis ulcerosa (Entzündung des gesamten Dickdarms) ein erhöhtes Dickdarmkrebsrisiko auf.

Schemazeichnung zur Lage der Darmabschnitte und der linken Flexur.

Quelle: DCCV

Neben der Ausdehnung der Entzündung spielt auch die Erkrankungsdauer eine Rolle. Bei einer Erkrankungsdauer unter 8 Jahren entsteht ein Krebs in Zusammenhang mit Colitis ulcerosa nur sehr selten. Für die Pancolitis ulcerosa wird allerdings ein Gesamtrisiko für die Krebsentstehung von 2 Prozent nach 10jähriger Erkrankungsdauer und sogar von 18 Prozent nach 30 Erkrankungsjahren angegeben. Allerdings ist es oft nicht leicht, die tatsächliche Erkrankungsdauer zu ermitteln, da zwischen Beginn der Symptome und Diagnosestellung oft längere Zeiträume, manchmal sogar Jahre, liegen.

Die sogenannte „Backwash-Ileitis“ - der entzündliche Befall des unteren Dünndarms bei Colitis ulcerosa - stellt einen weiteren eigenständigen Risikofaktor für die Krebsentstehung dar, ohne dass der Zusammenhang bisher aufgeklärt werden konnte.

Ein früher Erkrankungsbeginn scheint ein weiterer Risikofaktor für die Karzinomentstehung zu sein.

Letztlich kommt der primär sklerosierenden Cholangitis bei Colitis ulcerosa Patienten eine besondere Bedeutung zu, da bei dieser Patientengruppe auffällig häufig über kolorektale Karzinome berichtet wurde.

Interessanterweise gibt es keinen Zusammenhang zwischen Karzinom und Schwere und Häufigkeit der entzündlichen Schübe, wie man vielleicht vermuten würde. Auch eine über Jahre inaktive Colitis ulcerosa stellt in Abhängigkeit von Ausdehnung und Zeitdauer der Erkrankung ein Risiko für die Entwicklung eines Dickdarmkrebses dar.

Für die Patienten mit Morbus Crohn ist es durch krankheitsbedingte Komplikationen und chirurgische Eingriffe mit Dickdarmentfernung schwieriger, eine Risikoabschätzung bezüglich des kolorektalen Karzinoms zu treffen. Allerdings legt der Befall des Dickdarmes nahe, in Analogie zur Pancolitis ulcerosa von einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Dickdarmkrebs auszugehen.

Eine isolierte Dünndarmerkrankung weist hingegen kein erhöhtes kolorektales Karzinomrisiko auf. Im Bereich des Dünndarmes sind Karzinome insgesamt sehr selten.

Welche Möglichkeiten der Früherkennung von Darmkrebs bei Patienten mit Colitis ulcerosa gibt es?

Die regelmäßige komplette Koloskopie mit visueller Beurteilung und Entnahme von mehrfachen Stufenbiopsien (50 Proben) stellt die Grundlage einer Überwachung im Sinne der Krebsvorbeugung dar. Da sich die Entwicklung von der entzündeten zur krebsartig entarteten Zelle über mehrere Schritte vollzieht, ist die Fahndung nach Krebsvorläufern, den so genannten Dysplasien oder intraepithelialen Neoplasien, das Ziel. Bei sicherem Nachweis einer Kebsvorstufe erfolgt die vorsorgliche Entfernung des gesamten Dick- und Enddarmes.

Diese praktizierte Überwachung wird nicht uneingeschränkt befürwortet und weist auch Probleme auf. Für den Pathologen ist es nicht immer einfach, eine entzündete Darmzelle von einer „Krebsvorläuferzelle“ zu unterscheiden. Auch sind die Befunde unterschiedlicher Pathologen nicht immer identisch. Auch ist noch nicht restlos geklärt, ob sich jede Krebsvorstufe (Dysplasie) tatsächlich zum Karzinom weiterentwickelt.

Bis es jedoch bessere Früherkennungsuntersuchungen gibt, bleibt die Koloskopie mit Stufenbiopsien im entzündungsfreien Intervall die Standarduntersuchung. Bei Vorliegen einer ausgedehnten Kolitis beginnt die Karzinomüberwachung nach 8jähriger Erkrankungsdauer, bei Linksseitenkolitis nach 12-15 Jahren.

Welche Möglichkeiten der Früherkennung von Darmkrebs bei Patienten mit Morbus Crohn gibt es?

Im Vergleich zur Überwachung der Colitis ulcerosa Patienten kommt der Darmkrebsvorsorge bei Morbus Crohn ein niedrigerer Stellenwert zu. Ein Kolonbefall sollte ab dem 8. Erkrankungsjahr in Analogie zur Colitis ulcerosa koloskopisch überwacht werden.

Bei Morbus Crohn Patienten mit ausschließlichem Dünndarmbefall wird keine spezielle Überwachung hinsichtlich einer Karzinomvorbeugung für sinnvoll erachtet.

An welchen Untersuchungen bezüglich der Krebsvorsorge wird geforscht?

Hauptaugenmerk der Forschung kommt den genetischen Veränderungen zu. Ziel der Forschung ist es, genetische Marker zu finden, die auf die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms (Dickdarmkrebs) hindeuten oder den Verlust von sogenannten „Krebsunterdrückergenen“ (Tumorsuppressorgene) beweisen.

Obwohl schon zahlreiche derartige Gene entdeckt sind, müssen Studien die Wertigkeit und Sicherheit der Krebsvorhersage bei Nachweis derartiger Veränderungen klären. Für den klinischen Alltag eignen sich die genetischen Untersuchungen (noch) nicht.