Was ist ein Akuter Schub bei Morbus Crohn?

Was ist ein Akuter Schub bei Morbus Crohn?

Der akute Schub des Morbus Crohn wird durch die klinischen Symptome (Grad der Bauchschmerzen, Anzahl der Durchfälle, Fisteln, begleitende Entzündungen) definiert.

Weiterhin können Laborwerte im Sinne einer Entzündung verändert sein (z.B. Erhöhung von Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, CRP, Leukozyten und Thrombozyten).

Es existieren sogenannte Aktivitätsindizes, die sich an klinischen Symptomen und Laborwerten orientieren und eine Abschätzung des Schweregrades der Erkrankung und der Aktivität der Entzündung ermöglichen. Diese werden überwiegend im Rahmen klinischer Studien eingesetzt. Ein Beispiel stellt der „Crohn`s Disease Activity Index“ (CDAI) nach Best dar. Um die Lebensqualität der Patienten mit Morbus Crohn besser einschätzen zu können, wurde ein Fragebogen entwickelt, der sogenannte Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ), der in neueren Studien zusätzlich Verwendung findet

Wie erfolgt die medikamentöse Behandlung des akuten Schubes geringer bis mittlerer Aktivität bei Morbus Crohn?

Der Schub geringer bis mittlerer Aktivität (CDAI 150-350) bei Morbus Crohn wird meist mit „systemisch“, also im ganzen Körper wirksamen Steroiden (Kortison) therapiert. Dabei wird anfangs mit einer Dosis behandelt, die 50-60 mg Prednisolon entspricht. Nach der Datenlage ist auch eine an das Körpergewicht angepasste Dosierung mit 1 mg/kg Körpergewicht täglich möglich.

Die Steroiddosis sollte im Verlauf je nach klinischem Ansprechen individuell verringert werden. Bei raschem Ansprechen ist allerdings nach einwöchiger Therapiedauer bereits eine Dosisreduktion möglich, im Allgemeinen um zunächst 10 mg wöchentlich, ab 30 mg um 5 mg wöchentlich.

Die Frage nach der Dauer einer Steroidbehandlung, wenn die Krankheit in einen inaktiven Zustand (Remission) überführt wurde, ist bisher noch nicht hinreichend beantwortet. Sicher ist, dass eine 4-6wöchige Kortikosteroidbehandlung zu kurz ist, während günstige Daten für eine 4-6monatige Therapiedauer (z.B. mit 10 mg Prednisolon täglich) vorliegen.

Die systemischen Steroide sind unerlässlich bei Befall des oberen Magen-Darm-Traktes oder bei Krankheitserscheinungen außerhalb des Darmes (z.B. Haut, Gelenke, Augen).

Ist die Ausdehnung der Entzündung auf den Übergangsbereich zwischen Dünn- und Dickdarm (Ileozökalbereich) begrenzt, kann das topische Steroid Budesonid als Alternative zu systemisch wirkenden Steroiden eingesetzt werden. Budesonid wird aus besonderen Kapseln im unteren Dünndarm und oberen Dickdarm freigesetzt und zu 90 Prozent in der Leber inaktiviert. Dabei beträgt die anfängliche Tagesdosis 9 mg. Auf Grund des raschen Abbaus sind systemische Nebenwirkungen (z.B. Gewichtszunahme, Mondgesicht, Akne) sehr selten. Höhere Budesoniddosen scheinen auch im unteren Dickdarm wirksam zu sein, wobei dabei die Nebenwirkungen aber deutlich zunehmen.

Als Alternative bei Schüben bis mittlerer Aktivität und überwiegendem Dickdarmbefall kommt die alleinige Therapie mit 5-Aminosalizylaten in Frage. Die Tagesdosis der 5-Aminosalizylsäure muss für eine ausreichende Wirksamkeit 3-4 g betragen.

Prinzipiell kann bei Befall des unteren Dickdarmes eine Lokaltherapie durchgeführt werden. Hierfür stehen Steroide als kleine Einläufe (Klysmen) oder Schaum und die Aminosalizylate als Klysmen, Schaum oder Zäpfchen zur Verfügung.

Wie erfolgt die medikamentöse Behandlung des akuten Schubes schwerer Aktivität bei Morbus Crohn?

Von einem schweren Schub des Morbus Crohn wird dann gesprochen, wenn der Messwert für die Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn "CDAI" einen Wert größer 350 hat. Dann sollte auf jeden Fall mit Kortisonpräparaten behandelt werden, die im ganzen Körper wirken. Dabei werden 60-100 Milligramm täglich gegeben. Oft ist dabei eine Einweisung ins Krankenhaus nötig.

In jüngeren Studien wurde im schweren Schub die Wirksamkeit von Antikörpern gegen Tumornekrosefaktor-alpha (Infliximab) untersucht. Während bei etwa 60 Prozent der Patienten eine Besserung auftrat, wurde bei etwa 40 Prozent ein inaktiver Krankheitszustand erreicht. Die Gabe von Infliximab erfolgt Intravenös in einer Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht, zunächst als einmalige Infusion.

Infliximab sollte derzeit bei Morbus Crohn mit schwerer Krankheitsaktivität nur eingesetzt werden, wenn die Standardtherapie mit Kortikosteroiden und die Immunsuppression versagt haben oder schwerwiegende Gründe gegen die Standardtherapie vorliegen.

Wie lässt sich ein chronisch aktiver Verlauf bei Morbus Crohn erkennen und behandeln?

Wie der akute Schub wird auch der chronisch aktive Verlauf durch die klinischen Symptome bestimmt. Hierbei dauern die Krankheitssymptome über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten an. In Analogie zum akuten Schub weisen die Laborwerte häufig entzündliche Veränderungen auf.

Die Patienten mit chronisch aktivem Verlauf lassen sich in zwei Gruppen einteilen, die steroidabhängigen und steroidrefraktären.

* Ein Patient gilt als „steroidabhängig“, wenn zum Erhalt der inaktiven Krankheitsphase (Remission) mindestens 10 mg Prednisolon täglich benötigt werden und zwei Reduktionsversuche innerhalb von 6 Monaten gescheitert sind.

* Als „steroidrefraktär“ wird der Verlauf des Morbus Crohn bezeichnet, der nicht durch eine hochdosierte Steroidtherapie über 6 Wochen zu beherrschen ist. Dieser Verlauf stellt für den Morbus Crohn jedoch die Ausnahme dar.

Zur Therapie des chronisch aktiven Verlaufes (steroidabhängig oder steroidrefraktär) liegen umfassende Studienergebnisse vor, welche die Wirksamkeit von Azathioprin belegen. Azathioprin wird im Allgemeinen in einer Tagesdosis von 2-2,5 mg/kg Körpergewicht verordnet. Die Wirkung tritt meist mit erheblicher zeitlicher Verzögerung ein (2-6 Monate, spätestens 12 Monate). Zunächst wird nach akutem Schub noch überlappend mit Steroiden therapiert, wobei diese etwa bei jedem zweiten Patienten im Verlauf erfolgreich ausgeschlichen werden können. Bei guter Verträglichkeit sollte die Therapiedauer mindestens vier Jahre betragen, nach neueren Ergebnissen wahrscheinlich länger.

Eine Alternative als Medikament der zweiten Wahl stellt Methotrexat (MTX, ein Immunsuppressivum) dar. Studien konnten einen begrenzten günstigen Effekt nachweisen (< 12 Monate). Das Präparat wird wöchentlich in einer Dosis von 25 mg Intramuskulär verabreicht, später gibt man 15 mg wöchentlich als Spritze oder in Einzelfällen als Tablette.

Auch für den chronisch aktiven Verlauf gibt es mittlerweile erste Daten, die den wiederholten Einsatz von Infliximab untersuchten und die Wirksamkeit für die wiederholte Gabe belegten.

Allerdings sind weitere umfassende wissenschaftliche Untersuchungen nötig, um die Langzeitwirksamkeit und Sicherheit der Antikörperbehandlung abschätzen zu können. Auch die Kosten einer solchen Therapie sind gewaltig.

Wie erfolgt die Remissionserhaltung und postoperative Rezidivprophylaxe bei Morbus Crohn?

Der Eintritt der klinischen Remission bei Morbus Crohn wird durch das Verschwinden der anfänglichen Krankheitssymptome definiert. Falls im Schub die Laborwerte im Sinne einer Entzündung verändert waren, sollten sich diese wieder normalisieren.

Nach heutigem Kenntnisstand ist es nicht mehr sinnvoll, jeden Patienten in der Ruhephase der Erkrankung zu behandeln.

Aminosalizylate sind vor allem nach Operationen sinnvoll, um einen Rückfall zu vermeiden. Vor allem Patienten mit Fisteln, steroidabhängigem oder chronisch aktivem Verlauf und/oder mehrfachen Crohn-Operationen in der Vorgeschichte erhalten nach der Operation Aminosalizylate. Diese werden dann in einer Dosis von 3-4g täglich 3 Jahre postoperativ verabreicht.

Bei Patienten mit chronisch aktivem Morbus Crohn, die auf die Immunsuppression angesprochen haben, sind diese zum Remissionserhalt am besten wirksam (siehe unter 5.3.).

Was sind Fisteln und wie können sie behandelt werden?

Fisteln sind abnorme röhrenförmige Gänge, welche von einem Hohlorgan ausgehen und an der Köperoberfläche (äußere Fisteln) münden oder nur im Körperinneren verlaufen (innere Fisteln). Sie stellen ein häufiges Symptom bei Patienten mit Morbus Crohn dar. Im Verlauf ihrer Erkrankung entwickeln mehr als ein Drittel aller Crohn Patienten eine oder mehrere Darmfisteln.

Ursprungsort dieser Fisteln ist in aller Regel ein entzündetes Darmsegment. Typische Entstehungsorte für Fistelungen sind die vor einer Engstelle liegenden Darmabschnitte. Meistens münden diese Fisteln im Bereich der Haut (um den After/Dammregion als „perianale Fistel“, an der Bauchhaut als „enterokutane Fistel“). Seltener enden sie in der Harnblase („enterovesicale Fistel“) oder der Scheide („enterovaginale Fistel“). Aber auch sogenannte „blind“ endende Fisteln im Fett- oder Muskelgewebe der Bauchhöhle können auftreten. Ebenso ist die Verbindung von Darmabschnitten untereinander möglich („interenterische Fistel“). Eine weitere Möglichkeit der Fistelbildung stellen Darmoperationen dar. Im Bereich von Nahtstellen können sich bei Patienten mit Morbus Crohn bevorzugt Fisteln ausbilden.

Die Behandlung des Fistelleidens erfordert eine umfassende Diagnostik und ein interdisziplinäres Vorgehen. Vor jeder Art von Therapie muss der Verlauf und die Ausdehnung der Fistel(n) durch Magnetresonanztomographie (MRT, bildgebende Untersuchung), Computertomographie (CT) ggf. Endoskopie und rektalen Ultraschall möglichst präzise geklärt sein.

Die am Damm zutage tretenden perianalen Fisteln werden grundsätzlich nur bei Beschwerden behandelt. Zunächst zielt das medikamentöse Behandlungskonzept auf eine Verringerung der Entzündungsaktivität im Darm um dadurch einen Rückgang der Fistelaktivität zu erreichen.

Es gibt Studienergebnisse, wonach eine längerfristige Gabe von Azathioprin die Fistelaktivität reduziert. Eine antibiotische Behandlung mit Metronidazol (Clont®) und Ciprofloxacin (Ciprobay®) ist zwar nicht gut durch Studien belegt, jedoch aufgrund klinischer Erfahrung sinnvoll. Auch bei perianalen Fisteln kann Infliximab deutliche Erfolge mit Verringerung der Fistelsekretion bis hin zum völligen Versiegen der Fisteln zeigen. Zur Fistelbehandlung werden 3 Infusionen verabreicht (Zeitpunkt 0, 2 und 6 Wochen). Es sprechen allerdings längst nicht alle Patienten an, und die Dauer des „Fistelverschlusses“ ist im Durchschnitt nicht länger, als wenn die Fistel spontan versiegt wäre. Obwohl hier Ergebnisse aus kontrollierten Studien fehlen, ist bei schwerem perianalen Fistelleiden ein Therapieversuch mit Infliximab gerechtfertigt, wenn die anderen Maßnahmen erfolglos waren. Parallel dazu sollte eine immunsuppressive Behandlung begonnen und die anfängliche Behandlungsphase eventuell zusätzlich mit Antibiotika abgesichert werden.

Tritt durch die intensive medikamentöse Behandlung kein deutlicher Rückgang der Fistelsekretion ein, wird gemeinsam mit den Chirurgen ein Behandlungskonzept entwickelt. Häufig verzweigen sich die Fisteln in der Tiefe des Fettgewebes und das entzündliche Sekret kann nicht ausreichend abfließen. Durch chirurgische Eröffnung der Fistelregion wird der Abfluss des Sekrets erleichtert und durch Einlage einer Fadendrainage langfristig gesichert. Dieser Drainage liegt die Überlegung zu Grunde, einen Abflussweg offen zu halten und die Ausbildung weiterer innerer Fistelverzweigungen zu verhindern, die letztlich oft eine Zerstörung des Schließmuskels zur Folge haben.

Unter Umständen kann der geöffnete Bereich durch plastische Chirurgie (eine Schönheitsoperation) abgedeckt werden. Dabei wird ein Lappen aus Haut und Muskel aus einem benachbarten gesunden Bereich auf den sanierten Fistelbereich genäht. Jedoch ist die Rate, nach der Operation einen Rückfall des Fistelleidens zu erleiden, mit 50 Prozent sehr hoch.

Die Indikation zur Operation von Fisteln sollte gemeinsam mit einem Chirurgen, welcher mit Fisteln große Erfahrung hat, geprüft werden. Fisteln vom Darm zur Blase müssen operiert werden, da sie zu Infektionen mit zum Teil schwerwiegenden Folgen führen.

Fisteln vom Darm zur Scheide beeinträchtigen die Patientinnen oft sehr und erfordern häufig ein operatives Vorgehen. Bei Abgang von reichlich Stuhl und Luft über die Scheide und wiederkehrenden Infektionen sollte operiert werden. Bei nur im Rahmen von Durchfällen auftretenden Stuhlabgängen über die Scheide kann das chirurgische Vorgehen zurückhaltender gestaltet werden, sofern dies dem Wunsch der Patientin entspricht. In aller Regel wird zur Heilung der operativ wiederhergestellten Region ein künstlicher Darmausgang vorgeschaltet.

Fisteln zwischen verschiedenen Darmabschnitten sind eine Indikation zur Operation, wenn durch die Fistel größere Darmabschnitte ausgeschaltet werden (z.B. Verbindung zwischen Magen oder oberem Dünndarm und Dickdarm) und Durchfall und Mangelernährung eintreten oder wenn Abszesse entstehen.

Was sind Abszesse und wie können sie behandelt werden?

Bei einem Abszess handelt es sich um eine abgekapselte Eiteransammlung als Folge einer Entzündung. Es ist eine typische Komplikation bei Morbus Crohn Patienten.

Durch die wanddurchgreifende Entzündung entwickeln sich Darmverletzungen, nehmen Fistelungen ihren Ausgang. Kann das entzündliche Fistelsekret nicht nach außen ablaufen, bilden sich neben oder zwischen den einzelnen Darmschlingen Eiteransammlungen. Häufig sind Engstellen (Stenosen) Ausgangspunkt der Fistelung und somit des Eiteraustrittes. Durch den Entzündungsprozess verkleben die benachbarten Darmschlingen meist miteinander und die Eiteransammlung bleibt relativ begrenzt, es resultiert ein Abszess mit einem so genannten Konglomerattumor. Dieser Befund ist mittels Ultraschall, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie erkennbar. Aber auch eine Abdomenübersicht (Röntgenaufnahme des Bauchraumes) und die klinische und laborchemische Untersuchung, Ultraschall, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie lenken den Verdacht auf einen Abszess.

Am häufigsten findet man Abszesse im rechten Unterbauch, der Region des terminalen Ileums. Außerdem kommen kleinere so genannte Schlingenabszesse zwischen den einzelnen entzündeten Darmschlingen vor. Auch muss an einen Abszess im Bereich des Musculus ileopsoas (Lenden- und Darmbeinmuskel) gedacht werde, der dem Colon aszendens (aufsteigender Dickdarmabschnitt) benachbart liegt. Entlang des Muskels sackt der Eiter dann in die Leistenregion und die Patienten beklagen neben den Entzündungssymptomen Schmerzen bei der Bewegung der Hüfte oder des rechten Beines.

Zur Planung des Vorgehens sind Lokalisation und Ausdehnung des Abszesses und Aktivität sowie Befallsmuster des Morbus Crohn zu klären. Bei den in der Bauchhöhle befindlichen Abszessen muss eine Ableitung erfolgen, da eine Blutvergiftung (Sepsis) droht. Die Abszessableitung kann mittels Punktion oder operativ erfolgen, abhängig von Lokalisation und Ausmaß. Unterstützend werden Antibiotika verordnet. Nach Behebung der Akutsituation richtet sich das weitere Vorgehen nach dem weiteren Krankheitsverlauf (evtl. Entfernung einer ursächlichen Engstelle im Darm).

Was sind Stenosen und wie können sie behandelt werden?

Unter Stenosen sind Einengungen eines Kanals oder einer Mündung zu verstehen. Bei Morbus Crohn Patienten stellen solche Stenosen im Darm eine typische Komplikation dar. Häufig entstehen sie plötzlich auf dem Boden eines akuten Schubes, durch die starke Entzündung schwellen die Darmwände an und verengen das Darmlumen. Daher werden solche Engstellen primär antientzündlich behandelt und im Verlauf wird überprüft, wie sich die Beschwerden des Patienten entwickeln und wie weit die Engstelle wieder eröffnet werden konnte.

Manchmal kommt es zur narbigen Abheilung einer Engstelle und die Patienten beklagen weiterhin typische Stenosebeschwerden (Krämpfe sofort oder 1-2 Stunden nach der Mahlzeit, Krämpfe immer wieder an der gleichen Stelle, Gefühl, dass die Speisen nicht weiter transportiert werden, Völlegefühl, Erbrechen). Um diese narbigen Engen zu beseitigen bedarf es meist einer Operation. Das verengte Segment wird entfernt (Resektion). Ist die Engstelle nur kurz und im Dünndarm lokalisiert, kann auch eine so genannte Strikturoplastik erfolgen. Dieses Operationsverfahren geht mit einer Längseröffnung der verengten Region und Querverschluss einher. Der Hohlraum des Darms wird durch das quere Verschließen der Darmwände viel weiter.

Bei kurzen Engstellen kann auch eine endoskopische Aufdehnung mittels Ballon durchgeführt werden. Dieses Vorgehen eignet sich besonders für Engstellen an Operationsnähten oder im Rektum. Langfristig lässt sich dadurch jedoch eine Operation meist nicht vermeiden.

Bedeutsam für die Versorgung ist, dass nur eine Engstelle bei Morbus Crohn Patienten behandelt werden muss, die Beschwerden bereitet.

Bei Patienten mit Colitis ulcerosa kann es auch zur Bildung von Engstellen im Bereich des Dickdarmes kommen. Diese treten in Analogie zu den Stenosen bei Morbus Crohn häufig durch schwere entzündliche Schübe auf. Nach erfolgreicher Schubbehandlung sollten sich diese Engstellen jedoch vollständig zurückgebildet habe. Geschieht dies nicht, ist einerseits die Diagnose einer Colitis ulcerosa zu prüfen oder es liegt eine Engstelle aufgrund eines Karzinoms vor. Daher gilt eine beständige Stenose bei Colitis ulcerosa so lange als krebsverdächtig, bis nicht sicher das Gegenteil bewiesen ist.